附件:5
科技企业创业与培育专项申报书
(□科技企业创业类 □科技企业成长类)
企业名称（盖章）：
孵化器名称（盖章）：
申报时间：
黄石市科技局制
编 写 说 明
1、申报单位应全面客观填写“科技企业创业与培育专项申报书”相关内容.并如实提供附件材料复印件；
2、申报材料按以下顺序组织填报：
（1）《科技企业创业与培育专项申报书》；
（2）创业计划书（含概述、产品（服务）介绍及市场效益预测、商业模式、实施计划、团队介绍等）；
（3） 附件：（以下内容复印件需加盖各科技孵化器公章证明真实性）
①企业法人营业执照与组织机构代码证；
②企业与孵化器签定的入驻孵化协议（ 租赁合同）；
③企业上年度财务报表（资产负债表、损益表、现金流量表）；
注：当年注册企业可不提供。
④项目研发成员名单（姓名、职务、职称、项目分工）及项目负责人个人毕业证书；
⑤企业专利证书（申请书）、科技成果、科技奖励和签订的产学研合作协议、技术转移合同材料等复印件；此项内容请务必分类汇总列表。
⑥研发产品投入相关票据复印件；
⑦其他证明申报书中内容的材料等。
一、企业基本信息
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企业名称
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法人 |
注册地址 |
注册时间 |
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组织机构代码 |
注册资本（万元） |
邮政编码 |
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上年度销售收入（万元） 注：当年注册企业可不填 |
上年度利税（万元） 注：当年注册企业可不填 |
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主要产品或服务 |
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研发支出占销售收入比（%） |
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职工人数（人） |
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是否曾获得 科技创业项目扶持 |
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所在科技企业孵化器名称及入驻时间 |
在孵化器占地面积 |
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企业当前整体知识产权情况简述（100字以内） |
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专利名称 |
申请号/授权号 |
类型 |
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其他类成果（ 软件著作权、科技成果鉴定、重大项目验收等）名称 |
相关成果规范编号 |
认定或发证部门 |
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银行开户行（全称） |
用户名 |
账号 |
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（与公章一致） |
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二、企业研发主要产品或技术服务基本信息
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项目名称
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起止时间 |
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项目来源与阶段 |
□ 自主研发 □ 产学研合作 □技术转让 |
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所属领域 |
□电子信息 □生物与新医药 □新材料 □农产品加工 □新能源与节能 □资源与环境 □高技术服务
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项目主要负责人简历以及主要创业经历（200字以内） |
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项目主要内容概述 （200字以内） |
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项目的支撑条件 |
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经济、社会、环境效益预期分析 |
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项目投入情况概述（已投入经费数额及用途）（200字以内） |
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三、管理服务单位意见
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企业申报意见 |
（企业负责人意见并单位签章）
年 月 日 |
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科技企业孵化器审核意见
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（签章） 年 月 日
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所辖地科技部门推荐意见
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（签章） 年 月 日
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